В Совет Общественной Организации

"Дорога в мир"

от _____________________________

проживающей (его) по адресу:

индекс_________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

телефон________________________

Заявление.

                 Прошу принять меня в члены Общественной Организации "Дорога в мир". С уставом ознакомлена, обязуюсь выполнять. Обязуюсь платить членские взносы. (или "Прошу освободить от уплаты членских взносов по семейным обстоятельствам")

                 О ребенке сообщаю следующее:

                                Фамилия, имя,

                                возраст (год и дата рождения)

                                № инвалидного удостоверения (если есть инвалидность)

                                диагноз (если установлен)

                                какие дошкольные (школьные) заведения посещает, где наблюдается (например, в ЦЛП, или в НИИКП, или нигде и так далее) - все что вы хотите о нем сообщить.

 

Дата ___________________                                                 Подпись___________________